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電話番号(FAX)	－（　　　　　）－　　　　　　　／　　　　　　－（　　　　　）－
性別	女　性　：　男　性　（該当する方に○印を付けてください）
生年月日	19　　　年　　　　月　　　　日
職業	学生・会社員・主婦・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
メールアドレス	（　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
支払い方法	（該当する箇所に○印を付けてください） 1.　銀行振込(先払い) 　 ７日以内に下記の口座にお振込みください。 　振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行 中目黒支店　普通預金 03526421 　株式会社カイタックインターナショナル 　※振込用紙のご用意はございません、恐れ入りますが、手数料負担でお振込み下さい 2.　代金引換（商品到着時にお支払い） 　お買い上げ金額に応じて、代引手数料が別途、発生します 　～1万円未満：315円、1万円～3万円：420円、3万円～10万円：630円
希望時間帯	「午前中」　　「12時～14時」　　「14時～16時」　　「16時～18時」 「18時～20時」　　「20時～21時」　　「希望なし」
このサイトを知ったきっかけ	1.知人・友人から　2.雑誌で　3.会社・学校で 4.その他（　　　　　　　　　）

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